Rellena nuestro formulario online y disfruta de las ventajas de ser socio de Unipromel DATOS PERSONALESNúmero de socioHiddenNúmero de socio - OLDNombre* Primer apellido* Segundo apellido* NIF* Teléfono móvil* Dirección* Población* Código Postal* Provincia*-- seleccione --AlbaceteAlicante/AlacantAlmeríaAraba/ÁlavaAsturiasÁvilaBadajozBalears, IllesBarcelonaBizkaiaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellón/CastellóCiudad RealCórdobaCoruña, ACuencaGipuzkoaGironaGranadaGuadalajaraHuelvaHuescaJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSanta Cruz de TenerifeSegoviaSevillaSoriaTarragonaTeruelToledoValencia/ValènciaValladolidZamoraZaragozaCeutaMelillaPaís*EspañaAfghanistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaPolinesia FrancesaGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGreciaGroenlandiaGranadaGuamGuatemalaGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMauritaniaMauricioMéjicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSri LankaSudánSudán del SurSurinamSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosYemenZambiaZimbaueEmail* Introduce un email Confirmar email ¿Dónde nos ha conocido? Internet Medios Colega de profesión DATOS PROFESIONALESNúmero de colegiado Ejercicio de:* Medicina Privada Medicina Mixta Especialidad*-- seleccione --AlergologíaAnatomía PatológicaAnálisis ClínicosAnestesiología y ReanimaciónAngiología y Cirugía VascularAparato DigestivoBioquímica ClínicaCardiologíaCirugía CardiovascularCirugía General y del Aparato DigestivoCirugía Oral y MaxilofacialCirugía Ortopédica y TraumatologíaCirugía PediátricaCirugía Plástica, Estética y ReparadoraCirugía TorácicaDermatología Médico-Quirúrgica y VenereologíaEndocrinología y NutriciónEstomatologíaGeriatríaGinecología y ObstetriciaHematología y HemoterapiaInmunologíaMedicina del TrabajoMedicina General y de FamiliaMedicina de la Educación Física y el DeporteMedicina EstéticaMedicina Física y RehabilitaciónMedicina IntensivaMedicina InternaMedicina NuclearMedicina Preventiva y Salud PúblicaMicrobiología y ParasitologíaNefrologíaNeumologíaNeurocirugíaNeurofisiología ClínicaNeurologíaOdontologíaOftalmologíaOncología MédicaOncología RadioterápicaOtorrinolaringologíaPediatríaPsiquiatríaRadiodiagnósticoReumatologíaUrologíaAño de la especialidad Trabajas (o has trabajado) en:* en centro o consulta propia en clínica y hospital por prestación de servicio ACEPTACIÓNEstatutos de UNIPROMEL*> Consulta aquí los estatutos de UNIPROMEL Acepto los estatutos de UNIPROMEL LOPD* He leído y acepto la política de privacidad Información básica sobre Protección de datos Responsable: UNION MÉDICA PROFESIONAL; Finalidad: Gestionar las finalidades de la Asociación y enviar comunicaciones comerciales vía electrónica; Legitimación: Ejecución de un contrato, interés legítimo del Responsable, consentimiento del interesado; Destinatarios: Están previstas cesiones de datos a: Administración Tributaria, Entidades financieras; Derechos: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, indicados en la información adicional, que puede ejercer dirigiéndose a admin@unipromel.es; Procedencia: El propio interesado; Información adicional: www.unipromel.es.¿Desea suscribirse a la newsletter de UNIPROMEL?* SÍ NO ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPAIMPORTE DE LAS CUOTAS: 100 € / año cuota de socio (pago anual o semestral)¿Quiere copiar sus datos personales en los datos de domiciliación? Sí Nombre del deudor:* 1er apellido del deudor:* 2º apellido del deudor:* Dirección del deudor:* Código Postal* Población* Provincia* País* SWIFT BIC Indique su cuenta IBAN* Tipo de pago* Recurrente Forma de pago de la cuota de inscripción y de la cuota anual de socio* Acepto domiciliación SEPA Cómo quiere pagar la cuota anual de socio* 1 pago anual - 100 € 2 pagos semestrales - 50 € Firma del deudor*Haga clic y mueva el ratón para firmar.Localidad de la firma* Fecha de la firma* DD barra MM barra AAAA HiddenPAGO DE LA CUOTA DE INSCRIPCIÓNIndique a continuación los datos de su tarjeta de crédito. UNIPROMEL no tiene acceso en ningún momento a dichos datos.Cuota de inscripción (pago único) Precio: Tarjeta crédito*Detalles de la tarjeta Nombre del titular Una vez pulse en el siguiente botón, usted pagará la cuota de inscripción y se iniciará su proceso de asociación. PhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.